一） 性別
男 女 其他
二）性傾向（可選多於一項）（呢個唔出問題版）
異性戀 獨身 同性戀 雙性戀
戀物 其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
三）自認為的所屬社會階層
中產 基層 基層過基層 中下層 富裕 好有錢
四）有無失戀過
有 無 其他
五）失戀過幾多次？
六）失戀覺得點？
無哂自信
喊到咩都諗唔到
做咩都無心機
發狂工作／讀書
成日飲酒
成日做錯做漏野
成日打機，註明地點＿＿＿
成日搵朋友
成日行街，註明地點＿＿＿
成日買衫，註明地點＿＿＿
成日扮靚
成日溝仔／女，註明地點＿＿＿
成日一夜情
專溝ｄ已有伴侶的人
一片空白，連發泄都唔識
行屍走肉
成日諗點解
成日諗對方的衰野
成日諗對方的好野
還番哂ｄ禮物俾人地
成日在心裡鬧對方
自殺
傷害自己身體
食藥
失眠
成日祈禱
成日打坐
成日做運動，註明地點＿＿＿
成日食煙
成日賭錢
染上某種癮： 煙／酒／賭／藥／食．．．
成日去海邊，註明地點＿＿＿
成日去沙漢，註明地點＿＿＿
成日行山，註明地點＿＿＿
成日真接要求對方解釋
成日去人地出沒的地方附近等待，而讓對方知道
成日去人地出沒的地方附近等待，而不讓對方知道
成日拎交往時的信物和信件出來看
成日食野，註明地點＿＿＿
成日自慰
其他儀式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
七）這種失戀症持續左幾耐？
八）發生什麼事令到症狀消失？
無咩事，時間是治療
發現新目標
成功追到新目標
事業忽然成功
學業忽然好進步
忽然發現自己一些優點，即係＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
忽然好多人對你好好
忽然覺得搞到身邊的人唔好意思，即係＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
秀身成功
忽然覺得咁樣病法好無謂
朋友照顧，慢慢好番
受到長輩教導，即係＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
信左教：咩教＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
九）症狀消失後，你覺得內傷是否已好番？
係／ 唔係－－ 點解？
十）你覺得自己是否一個好情人？你自己俾下分， １－５，１最差，５最好
樣靚
身材正
成績好
醒目
薪高糧準
為人可靠
有前途
成熟
無微不至
只求付出，不求收穫
好好人
健談
風趣幽默
正正常常
獨立
好健康
性能力
性技巧/趣味
其他長處
十一）你覺得自己點解會失戀？
樣唔靚 （要點先至靚）
身材唔正（要點先至正？）
成績唔好（幾好叫做好）
唔醒目 （即係點）
工作低下 （做到咩級數才有人要）
窮 （即係點，譬如）
無前途 （即係點，咩叫前途）
薪低糧唔準
讓人覺得無安全感 （即係點，譬如）
自己覺得好無安全感（即係點，譬如）
唔成熟 （即係點，譬如）
唔細心 （即係點，譬如）
自私 （即係點，譬如）
臭脾氣 （即係點，譬如）
唔善良 （即係點，譬如）
性情沉默,悶親人（即係點，譬如）
講野無point,悶親人（即係點，譬如）
講笑唔好笑,悶親人（即係點，譬如）
諗d野太離群/非主流/奇怪, 嚇親人
身體唔好 （即係點，譬如）
性能力不好（即係點，譬如）
性技巧不好（即係點，譬如）
性格依櫴 （即係點，譬如）
父母干預 （即係點，譬如）
朋友干預（即係點，譬如）
太風流 （即係點，譬如）
第三者 （即係點，譬如）
十二)其實你覺得咩至叫失戀?
十三)有無遇到傷心過失戀的事?
